Πώς θεραπεύεται χειρουργικά ο διαβήτης;
Η χειρουργική της παχυσαρκίας μπορεί να διορθώσει τον σακχαρώδη διαβήτη όμως μπορεί πράγματι να αναστρέψει την πορεία της νόσου;
Ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία είναι δύο στενά συνδεδεμένες παθήσεις. Περίπου το 90% των διαγνωσμένων ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη είναι υπέρβαροι ή πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Διαβήτου . Η αλήθεια όμως είναι ότι πολλοί ασθενείς δεν καταλαβαίνουν πόσο στενά συνδεδεμένη είναι η μία πάθηση με την άλλη . Είναι τεκμηριωμένο πλέον ότι ένας υπέρβαρος ασθενής, έχει διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτου και ένας ασθενής με νοσογόνο παχυσαρκία έχει δέκαφορές μεγαλύτερο κίνδυνο.
Δεν είναι ακριβώς κατανοητό πως οι δύο αυτές καταστάσεις σχετίζονται αλλά η κυρίαρχη θεωρία υποστηρίζει ότι η μεγάλη ποσότητα κοιλιακού σπλαχνικού λίπους δημιουργεί ένα μειονέκτημα των κυττάρων του σώματος να αντιδρούν στην ινσουλίνη.
Η μεγαλύτερη συσχέτιση με την παχυσαρκία αφορά τον διαβήτη τύπου 2 . Περισσότερο από 90% του πληθυσμού με σακχαρώδη διαβήτη έχουν αυτόν τον τύπο διαβήτη.
Πώς προκαλείται ο διαβήτης στους παχύσαρκους ασθενείς;
Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου II, ή αλλιώς διαβήτη ενηλίκων ,το πάγκρεας δεν παράγει αρκετή ινσουλίνη, ή τα κύτταρα του σώματος παρουσιάζουν αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης . Η ινσουλίνη είναι απαραίτητη για το σώμα για να μπορεί το κάθε σωματικό κύτταρο να χρησιμοποιήσει την γλυκόζη που παίρνει με τις τροφές για την παραγωγή ενέργειας
. Σαν αποτέλεσμα η αδιάθετη γλυκόζη συγκεντρώνεται στο αίμα και αυτό σε κάποιο χρονικό διάστημα δημιουργεί διάφορες επιπλοκές όπως καρδιαγγειακές παθήσεις (στεφανιαία νόοσς, υπέρταση, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, εγκεφαλικά επεισόδια ) , περιφερική αγγειόπαθεια (γάγγραινες και ακρωτηριασμοί άκρων),τύφλωση (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια), νευρολογικές βλάβες (περιφερική νευροπάθεια), νεφρική ανεπάρκεια κ.α.
Παραδοσιακά η πρώτη γραμμή της αντιμετώπισης του διαβήτη τύπου 2 είναι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής , όπως για παράδειγμα η απώλεια του πλεονάζοντος σωματικού βάρους , η καθιέρωση υγιεινής διατροφής και η καθημερινή άσκηση . Όταν με όλα αυτά τα μέτρα δεν πετυχαίνουμε επαρκή ρύθμιση του διαβήτη τότε προσθέτουμε στην αγωγή και φαρμακευτικά σκευάσματα . Κάποια φάρμακα βοηθάνε το πάγκρεας να παράγει περισσότερη ινσουλίνη , ενώ άλλα βοηθάνε το σώμα να χρησιμοποιήσει την ινσουλίνη που παράγεται πιο αποτελεσματικά .
Εάν αυτά τα φάρμακα δεν φέρουνε το επιθυμητό αποτέλεσμα τότε ο ασθενής αρχίζει να λαμβάνει αγωγή με ινσουλίνη.
Πόσο αποτελεσματική είναι η φαρμακευτική αντιμετώπιση του διαβήτη και τι διαφορετικό προσφέρει η βαριατρική χειρουργική;
Ο Neil Hutcher ένας από τους διασημότερους χειρουργούς παχυσαρκίας και πρώην πρόεδρος της Αμερικανικής Ακαδημίας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής αναφέρει ότι, οι παραδοσιακές θεραπείες για τον διαβήτη δεν λειτουργούν τόσο καλά όσο θα έπρεπε. Ακόμα και με την καλύτερη φαρμακευτική ρύθμιση, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη συνεχίζουν να παθαίνουν εμφράγματα, εγκεφαλικά επεισόδια, να υφίστανται ακρωτηριασμούς , να παθαίνουν νεφρική ανεπάρκεια, τύφλωση και διάφορα άλλα.
Έτσι ο ισχυρισμός ότι η φαρμακευτική θεραπεία δεν έχει κινδύνους είναι τελείως λάθος.
Η χειρουργική της παχυσαρκίας από την άλλη μπορεί να προσφέρει θεραπεία στο σακχαρώδη διαβήτη σε εντυπωσιακά ποσοστά που υπερβαίνουν το 75% των ασθενών, ενώ με κάποιες επεμβάσεις φτάνει σε ίαση το 85-90% των ασθενών!!!
Το συμπέρασμα, όπως αναφέρια ο Neil Hutcher είναι, ότι οι κίνδυνοι της βαριατρικής χειρουργικής σε επιλεγμένα κέντρα είναι τελικά μικρότεροι από τους κινδύνους που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς που χειρίζονται τον σακχαρώδη διαβήτη με φαρμακευτική θεραπεία και άρα οι βαριατρικές επεμβάσεις, έχουν σαφώς σημαντικότατη θέση στην θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου II.
Πόσο αποτελεσματικά θεραπεύει η βαριατρική χειρουργική τον διαβήτη;
Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής υπάρχουν αυτή τη στιγμή τα αποτελέσματα, σε περισσότερες από τριάντα μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες παγκόσμια, που επιβεβαιώνουν ότι ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να θεραπευτεί με την βαριατρική χειρουργική .
Μια πρόσφατη μελέτη στο Journal of the American Medical Association (JAMA) , δείχνει ότι 73% των ασθενών με διαβήτη που έκαναν βαριατρική επέμβαση πέτυχαν ίαση , δηλαδή επάνοδο της γλυκόζης του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα και σταμάτησαν να λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία . Αντίθετα, από τους ασθενείς που πήραν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, μόνο το 13% των ασθενών μπόρεσαν να καταστείλουν τον διαβήτη τους .
Μια άλλη σημαντική μελέτη που δημοσιεύτηκε στο JAMA το 2004, με περισσότερους από 22.000 ασθενείς που έκαναν βαριατρική επέμβαση, έδειξε ότι ο τύπου 2 διαβήτης θεραπεύτηκε πλήρως σε 76,8% των ασθενών και βελτιώθηκε σε 86% των ασθενών .
Οι χειρουργικές επεμβάσεις που αφορούσαν την συγκεκριμένη μελέτη ήταν το γαστρικό «μανίκι» , το γαστρικό bypass ,ο γαστρικός δακτύλιος , η χολεοπαγκρεατική παράκαμψη κ.α.
Άλλη μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Annals of Surgery έδειξε ότι το 83% των ασθενών που υπέστησαν γαστρικό bypass θεραπεύτηκαν από τον διαβήτη τους .
Ακόμα δύο μελέτες δημοσιευμένες στο New England Journal of Medicine έδειξαν ότι η βαριατρική χειρουργική μειώνει σημαντικά την θνησιμότητα η οποία σχετίζεται με την παχυσαρκία.
Ο Hutcher σχολιάζει ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις παχυσαρκίας μπορεί να ωφελούν στο μέλλον και ασθενείς με διαβήτη οι οποίοι δεν είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι . Ειδικότερα λέει «μπορούμε να κάνουμε μία επέμβαση αναστροφής του διαβήτου χωρίς να δημιουργήσουμε απώλεια βάρους και χωρίς να μετατρέψουμε το στομάχι».
Η γενική οδηγία από το National Institutes of Health στις Ηνωμένες Πολιτείες για την βαριατρική χειρουργική δίνει έγκριση βαριατρικής επέμβασης για ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος πάνω από 40 .
Ο γαστρικός δακτύλιος πλέον έχει πάρει έγκριση για ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος >30 και εφόσον έχουν παθήσεις σχετιζόμενες με την παχυσαρκία όπως ο διαβήτης.
Οι υπόλοιπες βαριατρικές επεμβάσεις συστήνονται και έχουν έγκριση για ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος πάνω από 35 και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 . Πολλοί χειρουργοί παχυσαρκίας, συμπεριλαμβανομένου και του πρώην Προέδρου της Αμερικανικής Εταιρίας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής , John Baker πιστεύουν ότι το όριο του Δείκτη Μάζας Σώματος 35 είναι υψηλό και θα πρέπει να αλλάξει προς τα κάτω.
Πώς θεραπεύεται ο διαβήτης από την βαριατρική χειρουργική;
Οι γιατροί γνωρίζουν ότι η βαριατρική χειρουργική μπορεί να προκαλέσει την αναστροφή του διαβήτου αλλά αυτό που δεν γνωρίζουν είναι πώς αυτό ενεργεί. Μερικές θεωρίες παρόλα αυτά υπάρχουν , μία από αυτές είναι ότι η παράκαμψη της τροφής κατευθείαν στο κατώτερο λεπτό έντερο διεγείρει την έκκριση ενός πεπτιδίου που λέγεται GLP1 το οποίο μπορεί να προκαλέσει αυξημένη παραγωγή ινσουλίνης .
Άλλη μια θεωρία ισχυρίζεται ότι οι επεμβάσεις που μειώνουν τις ορμόνες που προκαλούν την πείνα (Grelhin), όπως το γαστρικό «μανίκι», βοηθούν στο να μειωθεί η κατανάλωση ζάχαρης και γλυκών και να μπορούν οι ασθενείς να ρυθμίσουν καλύτερα τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους .
Μια άλλη ισχυρή άποψη είναι ότι η μείωση του σωματικού βάρους, και ιδιαίτερα του σπλαγχνικού κοιλιακού λίπους, διορθώνει την αντίσταση των κυττάρων στην ινσουλίνη, με αποτέλεσμα να διορθώνεται ο σακχαρώδης διαβήτης.
Θα πρέπει κάθε ασθενής με διαβήτη να υποβάλλεται σε βαριατρική χειρουργική;
Όχι απαραίτητα . Η απόφαση εξαρτάται από τον ασθενή και τον γιατρό του , αλλά στην πραγματικότητα σε κανέναν παχύσαρκο ασθενή με διαβήτη, δεν θα πρέπει να του απαγορεύεται η αντιμετώπιση με χειρουργικό τρόπο .
Το συμπέρασμα είναι ότι η βαριατρική χειρουργική μπορεί να παίξει έναν σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του διαβήτη, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας, με απαλλάγη των ασθενών από τους κινδύνους του διαβήτη, με σημαντική παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης και το πιο σημαντικό, να δώσει σ’αυτούς τους ανθρώπους το δικαίωμα να ζήσουν μια υγιή και φυσιολογική ζωή.